De therapeut als routeplanner

19 juli 2026

Nadat hij een joint teveel had gerookt raakte mijn neef in een psychose. Hij dacht dat hij bestuurd werd door Marsmannetjes. Al snel werd hij opgenomen op een psychiatrische afdeling van een ziekenhuis, waar hij met een angstige blik bewegingsloos op bed lag. Na een adequate behandeling, kwam er weer enig leven in hem. De behandelend arts vertelde dat het ernstig met hem gesteld was. Mogelijk was er sprake van schizofrenie, aldus de arts. Een langdurige vervolgbehandeling leek noodzakelijk. Klinische psychotherapie van minstens een jaar werd aanbevolen.

Ik vond het sneu dat hij, net uit een psychose, verward en onzeker over hetgeen hem overkomen was, te horen kreeg hoe ernstig het allemaal was. Hij had liever een hoopvoller verhaal te horen gekregen. Meer problemen had ik met de voorgestelde behandeling. Was dit de goede route? Een langdurige opname zou betekenen dat hij zijn werk zou kwijt raken. Doordat de kliniek ver uit de buurt van zijn woonplaats lag zou hij geïsoleerd raken van zijn vrienden. Bovendien zou hij een jaar lang verkeren onder mensen met veel problemen en zouden zij het referentiepunt worden voor zijn bestaan.
Ik wist de behandelaren ervan te overtuigen een andere afslag te nemen en te kiezen voor een lichtere diagnose, namelijk een kortdurende reactieve psychose in plaats van schizofrenie. De behandeling zou ook een andere route volgen. Hij zou weer stapsgewijs aan het werk te gaan, zodat hij vertrouwde dingen kon doen in een vertrouwde omgeving. Daarnaast zou ambulante therapie hopelijk voldoende zijn. Deze weg heeft goed uitgepakt. Eerlijk gezegd kon niemand toentertijd weten wat de goede afslag zou zijn. Wellicht had de andere koers ook tot goede resultaten geleid al had zijn leven dan wel een ander beloop gekregen.

Ik moest terugdenken aan deze geschiedenis toen ik Vreemden voor onszelf las van Rachel Aviv (*). Zij vertelt een soortgelijk verhaal. Op jonge leeftijd kreeg zij de diagnose ‘anorexia’. Als gevolg hiervan werd ze opgenomen op een afdeling met meerdere anorexia patiënten. Ze ontmoette daar een aantal oudere meiden tegen wie ze opzag en die haar inwijdden in het leven rond een eetstoornis, waardoor haar klachten verergerden en hardnekkiger werden. Zij ging zich gedragen naar de diagnose. De diagnose gaf haar een stempel en bepaalde haar identiteit. Aanvankelijk leek het voor Aviv de verkeerde kant op te gaan, totdat haar ouders haar uit de inrichting haalden en haar een andere weg opduwden.

Net als Aviv stond mijn neef toentertijd op een kruispunt. Zijn carrière als patiënt kon meerdere kanten opgaan. De richting werd mede bepaald door de manier waarop de hulpverleners zijn toestand definieerden.
Vaak lijkt diagnostiek een exacte wetenschap en protocollen ondubbelzinnig de beste behandeling aan te wijzen. In de praktijk is er ruimte voor interpretatie. Diagnoses zijn niet alleen een beschrijving van het toestandsbeeld, maar ook suggesties, waarnaar een patiënt zich kan gaan gedragen. Wat als de patiënt te horen krijgt dat het ernstig gesteld is met hem? Wat als de patiënt te horen krijgt dat hij een moeizaam verleden heeft dat eerst verwerkt moet worden voordat hij met zijn leven verder kan? Soms zal dat kloppen, maar niet altijd.
Ook de keuze voor een behandeling is niet altijd ondubbelzinnig. Vaak zijn verschillende routes mogelijk waarbij niemand honderd procent zeker weet wat de beste weg is. Dat is niet erg zolang goed nagedacht wordt over de  consequenties van de keuze.
In de behandeling van neef heb ik daarover mijn twijfels. Ik vraag me af of de artsen, ondanks al hun goede bedoelingen, zich ervan bewust waren dat hun keuze mede bepalend zou zijn van hoe het leven van mijn neef zich verder zou ontwikkelen. Waren zij zich bewust dat zij niet alleen behandelen maar ook de routeplanners zijn in de carrière van hun patiënt? Of zoals Aviv schrijft: “Er zijn verhalen die ons redden en er zijn verhalen die ons gevangen houden, en als je midden in een ziekte zit, kan het heel moeilijk zien wat wat is.”

Mijn collega’s zetten zich met veel passie in voor hun patiënten. Ze nemen de klachten van hun patiënten serieus. Ze willen de beste behandeling geven en niet lichtvaardig over de problemen heenstappen. Het lijkt alsof iedereen steeds degelijker te werk gaat, met grondige vragenlijsten en analyses. Helaas heeft dat niet tot gevolg gehad dat psychotherapie in de loop der jaren effectiever is geworden. Dat terzijde.
Grondigheid heeft een schaduwzijde. Het kan er toe leiden dat problemen ten onrechte geproblematiseerd worden of er routes gekozen worden die minder gunstig uitpakken voor de patiënt. Dat kan de vorm aannemen van te lange behandelingen of diagnostische onderzoeken die net zo veel tijd in beslag nemen als een korte behandeling.
Meestal gaat het goed, gelukkig. Niettemin blijft het een dilemma: wanneer neem je de problemen voldoende serieus en wanneer maak je de problemen onnodig zwaar en versterk je de pathologie? Welke route kiest een behandelaar voor de therapie en welke consequenties heeft die keuze voor het leven van de patiënt? Wat zijn de maatschappelijke consequenties van die keuzes?
Er is geen eenduidig antwoord op deze vraag. Het zal per patiënt verschillen. Zelf neem ik het zekere voor het onzekere en begin zo veel mogelijk met een lichte insteek; opschalen kan altijd nog.

(*) In het boek Vreemden voor onszelf belicht Rachel Aviv vijf casussen waarin de maatschappelijke context van de therapie op verschillende manieren een belangrijke rol speelt.

Gepubliceerd in GZ-Psychologie, augustus 2025.